x

Yalın Hastane ve Sağlık Emek Süreci - Coşkun Canıvar

e-Posta Yazdır PDF
Toplumdaki sağlık algısının tüm toplumsal süreçlerden soyutlanıp hastalık-sağlık ikilemine indirgenerek sağlık hizmetlerinden ibaret bir çerçevede görüldüğü ve yaşamın bu denli tıbbileştirildiği bir ortamda sağlıkçı olmak da bu belirlenimden fazlasıyla etkilenmektedir. Sağlık hizmet sunumu, dünyanın neresinde, hangi toplumda ve ne koşullarda olursa olsun içeriği büyük oranda standardize edilmiş bir üretim sürecine dönüştürülmüştür. Sağlık hizmet sunumunun bu özelliği sağlık emek sürecinin dizayn edilmesiyle mümkün hale gelmiştir. Bugün için sağlıkçı kimliğine sahip insanların mesleki pratiği, otomobil veya ayakkabı fabrikasındaki emekçilerin çalışma biçimleri ve çalışma amaçları nasıl belirleniyorsa aynı yöntemlerle aynı amaçlar gözetilerek belirlenmektedir. Sağlık emek sürecine dair bu vurgunun amacı, sağlığa veya sağlıkçılara diğer konu veya mesleklere göre özgün bir misyon biçerek sağlığın ticarileştirilmesine daraltılmış eleştirel bir yaklaşım geliştirmek değildir. Tam tersine amaç, sermaye yatırımlarının hizmet alanına da girerek genişlemesi ve yeni sermaye birikim kaynakları oluşturması nedeniyle toplumsal emeğin her kulvarda ortak ve benzer bir saldırıya uğramış olduğuna vurgu yapmaktır. Daha net ifade etmek gerekirse artık radyoloji teknikerinin, hemşirenin, hekimin, hasta bakıcının emeği aynen banka çalışanın, metal işçisinin, tarım işçisinin emeği gibi burjuvazi açısından tek bir amaca hizmet eder; ‘karşılığı ödenmemiş emek üzerinden artı değer elde etmek’. (1)

Sağlıkta yalın üretim nedir?

Yalın hastane, yalın sağlık, toplam kalite yönetimi, insan kaynakları süreç yönetimi kavramları artık hastane yönetim stratejilerinin esasını oluşturur hale gelmiştir. Tarihsel olarak bakıldığında yalın uygulamalar sağlık sektöründe İngiltere’de ilk kez 2001’de ABD’de ilk kez 2002’de uygulanmıştır. (2) Yalın üretim tekniklerini değerlendirmek için bu görece yeni üretim sürecinin nasıl ortaya çıktığına ve yeni olarak ne getirdiğine bakmak gerekir. Toyotist üretim, 1940’lı yıllarda Japonya’da Toyota otomobil fabrikasında uygulamaya geçmeye başlayan, kapitalizmin 1970’li yıllardaki küresel kriziyle beraber yaygın üretim teknikleri olan Fordist-Taylorist üretim modellerinin sorgulanmasıyla adından daha fazla bahsedilen ve 1980’li yıllarda ‘yalın üretim’ olarak kavramlaştırılan bir üretim modelidir. Fordist-Taylorist üretim teknikleri, sürekli daha fazla üretmeye şartlanmış, kitle üretimini amaçlayan, çalışanları vasıfsızlaştırarak iş yönetim sürecinden uzaklaştıran, gereksiz stokla ve hareketlerle israfa açık, verimsiz, kaliteyi önemsemeyen üretim süreçleri olarak eleştirilmiştir. Bu eleştiri zemininde yalın üretim sistemiyle, iş sürecinde zaman ve enerji israfının en aza çekilmesi, iş akışlarının hızlandırılması, değer yaratan faaliyetler odaklanılması, maliyetin azaltılması ve çalışanların iş süreci üzerinde etkin kılınması gibi hedefler tanımlanmıştır. Amaç, sadece müşterinin istediği ürünleri (fonksiyon, kalite ve fiyat açısından), müşterinin istediği zamanda (pazara sunulduğu zaman, teslim süresi, sevkiyat sıklığı), daha az kaynak harcayarak (emek, ekipman, zaman, alan vb.) üretebilmek ve müşteri için bir değer teşkil eden faaliyetlere odaklanabilmektir. (3) Özetle yalın üretim, tamamen müşteri odaklı ve oto-denetim mekanizmalarıyla çalışanlar üzerindeki denetimi arttırmayı amaçlayan bir üretim tekniğidir. Yalın üretimin bu iki kritik özelliği yalın sağlık anlayışıyla sağlık emek sürecine de yansımıştır. ‘Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi’nin kalite ve performans ölçümünün dört temel katsayısı durumu açıklar. Yönergenin ilgili kriterlerine bakıldığında, kurum muayeneye erişim katsayısı, kurum altyapı ve süreç değerlendirme katsayısı, hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı ve yatak doluluk oranı, sezaryen oranı, ortalama kalış gün sayısı gibi kriterlerle belirlenen kurum verimlilik katsayısını görürüz. Ancak aynı yönergede doğru tedavinin uygulanması, iyi bir tıbbi bakım verilmesi, gerekli süre tıbbi bakım uygulanması, hatalı girişim ve uygulamaların bulunmayışı, tedavinin başarısı, tedavi ve ameliyat sonrası hastanın sağlığına kavuşma süresi kalite ölçütleri içinde kendisine yer bulamamaktadır. (4) Sunulan sağlık hizmeti ‘müşteri memnuniyeti’ baz alınarak değerlendirmeye tabi tutulmakta ve sağlık emekçileri üzerinde emek denetim mekanizmaları hayata geçirilmektedir. Performansa göre ücretlendirme, tıbbi teknoloji kullanımındaki hızlı artışın yarattığı işbölümü, aşırı uzmanlaşma, iş akış şemaları ve tedavi yönergeleri ile oluşturulan standardizasyon, kartlı giriş çıkış, kamera sistemi gibi teknolojilerinin gözetim işlevi, kaçakları önlemek amacıyla tüm işlemlerin kayıt altına alınması, görev hiyerarşisiyle yaratılan alt-üst ilişkisinin belirleyiciliği, sağlık emek sürecinde sağlıkçı emeğinin denetim mekanizmaları olarak okunmalıdır. Aynı şekilde hasta memnuniyet anketleri, SABİM şikayet hattı, hasta hakları birimleri, hekim seçme hakkı sadece müşteriye odaklanmış bir yaklaşımın uygulamaları olarak değerlendirilmelidir. Bu uygulamalar içinde hasta haklarını gözeten yanlar da bulunmaktadır. Ancak yalın sağlık uygulaması için esas olan değer katan faaliyetlere odaklanmak ve sağlık emek sürecindeki denetimi arttırmaktır. Yukarıda sayılan tüm denetim mekanizmalarının sağlık emek sürecine etkileri üzerine detaylı örnekler verilebilir. Örneğin sağlık emeği üzerindeki denetimi arttırmanın en çarpıcı sonuçları performansa göre ücretlendirme ile ortaya çıkmıştır. TTB Etik Kurulu (2009) tarafından gerçekleştirilen geniş kapsamlı araştırmaya katılanların % 81.1’i çalışanlar arası rekabetin, % 69.3’ü ise klinikler arası rekabetin arttığını belirtmiştir. Aynı biçimde katılımcıların %56.1’ine göre mesleki dayanışma azalmıştır. Söz konusu araştırmanının en çarpıcı sonucu ise katılımcıların % 96’sının performansa dayalı ücretlendirmenin dürüst çalışmayı azalttığını belirtmesidir. Aynı zamanda bu uygulamalar, hastane yöneticilerini de hastanenin kârını artırmaya ve maliyetleri minimuma düşürmeye odaklanan işletmecilere dönüştürmektedir. Performansa dayalı ücretlendirme, salt yeni bir “esnek ücretlendirme” modeli değildir; aynı zamanda, yeni bir yönetsel model ve yeni bir denetim türüdür. (4)

Sağlıkta yalın üretim teknikleri ne için, kimin için uygulanır?

Sağlık emek süreci üzerindeki denetimi arttırmanın kuşkusuz en kritik amacı sermaye için birikim kaynağına zemin hazırlamaktır. Daha fazla insanın daha fazla hizmet talebi, daha fazla tetkik, daha fazla ilaç ve dolayısıyla daha fazla artı değer için emek sürecinin bu üretime uygun hale getirilmesi gerekir.

Sağlık endüstrisinin amacı insanların sağlıklı yaşaması için gerekli hizmeti üretmek değil, bu hizmet verilirken yaratılan değere el koymaktır. 2002 yılında yapılan iki ayrı araştırmada; sağlık hizmetlerinin, bireylerin ve toplumların sağlık düzeyini ancak %15-25 oranında etkilediği kanıtlanmıştır. (5) Bu kanıtlar ortadayken Türkiye’de kişi başına düşen hekime müracaat sayısı 2002 yılında 3,1 iken 2014’te 8,3’ yükselmiştir. 2002-2013 yılları arasında Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde cihaz artış oranları bilgisayarlı tomografide 3 kata, ultrasonografide 4 kata ve manyetik rezonansta (MR) 13 kata ulaşmıştır. Toplam ameliyat sayıları 2002’den 2014’e 7 kat artmıştır. (6) Türkiye’de kamu ilaç harcamaları 2002 yılında 3 milyar dolar iken 2009 yılında 11 milyar dolara yükselmiştir. (7) 10 yıllık bir süreçte sağlık hizmet üretiminde rakamlara yansıyan bu artışın sebebi kuşkusuz sağlık endüstrisinin Türkiye’de sağlık alanını kamu ve özel ayrımı gözetmeksizin sermaye birikim alanına çevirme başarısından kaynaklanmaktadır. Bu rakamlar aynı zamanda sağlık emekçilerinin iş yoğunluğundaki artışın da kanıtıdır. Sağlık emek sürecinde toplam kalite uygulamaları ve yalın üretim tekniklerinin kritik rolü tam da buradadır. Daha kısa sürede, daha az veya mevcut çalışanla, çok daha fazla hizmet üretmek için emek sürecinin denetim mekanizmaları devreye girmiştir. Poliklinik hizmetlerinde hastaya ayrılan süreler kısaltılmış, tetkikler ve ameliyatlar, birim zamanda daha çok çıktı elde edilmesini sağlayan teknolojik donanımla desteklenmiştir. Bir başka ifadeyle sağlık kurumlarında sermayenin organik bileşimini artırarak göreli artık değeri artışı sağlanmıştır. (4) Kamu Özel Ortaklığı Projesi olarak dayatılan Şehir Hastaneleri üzerinden düşünecek olursak ilaç şirketleri ve tıbbi cihaz üretim şirketleri yanı sıra, inşaat şirketleri, finans şirketleri, hukuki, mali ve teknik danışmanlık şirketleri, üretim girdisi sağlayan şirketler, ürünü satın alan kuruluşlar, pazarlamacılar gibi birçok sermaye grubu sağlık alanını bir değerlenme alanı olarak görmektedir. (8) Bu değerlenmenin kaynağı da hastane yapımından sağlık hizmet sunumuna kadar süreç içinde yer alan tüm emekçilerin karşılığı ödenmemiş emeğidir. (1) Dolayısıyla sağlıkta yalın üretim teknikleri artı-değeri arttırmak amacıyla sermaye için gereklidir. Bu nedenle yalın hastanede sağlık emekçilerinin kendi emekleri üzerindeki sermaye ile yürüttükleri denetim mücadelesi doğrudan sınıfsal bir karakter taşımaktadır.

Emek denetiminin sağlık muhalefetindeki rolü nedir?

Kapitalist sistemin en belirleyici özelliği olan emek gücünü metalaştırarak emeği artı değer kaynağına çevirme uğraşı, kapitalizm için ‘emek sürecini’ hep merkezi konumda tutmuştur. Artı değerin kaynağının ‘değişken sermaye’ yani ‘canlı emek’ oluşu, emek süresini uzatarak ‘mutlak artı değeri’ ve emek üretkenliğini arttırarak ‘göreli artı değeri’ arttırma uğraşına neden olmuş ve bu nedenle ‘emek süreci’ burjuvazi için hep belirleyici kalmıştır. Dolayısıyla sağlık emek süreci tartışması teorik bir detaylandırmadan ibaret görülmemelidir. Sağlıkçıların emeğinin, metalaştırılmış tüm emek süreçleri gibi aynı konumda olduğunu tespit etmek bu alandaki mücadele kurgusunu da doğrudan belirler. Öncelikle sağlık alanında tüm çalışanların sermaye birikim kaynağı olarak görülmesi sağlıkçıların ortak mücadelesini zorunlu kılmaktadır. Bununla beraber sağlık emek sürecinin metalaştırılmış diğer emek süreçleriyle benzer konumu, emek mücadelesinin kapitalizme karşı ortak zeminini netleştirerek örgütsel mücadele reflekslerinin ortaklaştırılmasına da önem kazandırır. Hasta bakıcı, hekim, hemşire, teknisyen, laborant vb. mesleklerin özgün mesleki sorun ve mücadele pratikleri olmakla beraber, sağlıkçıların mücadelesini birlikte yapması artık zorunluluk haline gelmiştir. Despotik emek rejimi dayatmasıyla çalıştırılan taşeron işçiler de bu mücadelenin ayrılmaz parçası konumundadır. Bu değerlendirme mevcut sendikal yapı ve meslek odası örgütlenmelerinin konumu üzerine bir tartışmayı derinlemesine açmamızı da zorunlu kılmaktadır.

Ata Soyer’in öngörüsü bugün tam olarak içinde yaşadığımız süreci işaret etmektedir; “Sağlık alanı, yerli ve yabancı sermaye gruplarına yeni bir değerlenme alanı olarak sunulalı çok zaman olmasına karşın, böylesine kapsamlı bir değişiklik şimdiye kadar yaşanmamıştı. Sağlık kampüsleri ile birlikte, kamu sağlık kurumları ve sağlık alanı, sermayenin ciddi bir istilası ile karşı karşıya kalacak, çalışanların çalışma ve yaşam koşulları bu istila ile şekillenecektir.” (9)

Sağlık emekçileri bu istilaya dur demek zorundadır. Sermayeye artı-değer üretmek için değil toplum sağlığı için sağlıkçılık yapmanın yolu işyerlerinde emek sürecindeki denetimi kendi lehimize çevirmekten geçiyor.

Kaynaklar:

(1) Ercan F. ‘’Meta Neleri İçerir? Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması’’

(2) Turan H. Turan G. ‘Sağlık Sisteminde Yalın Üretim Uygulamaları’, Sağlık Akademisyenleri Dergisi

(3) Yalın Enstitü. ‘Neden Yalın Düşünce?’, https://lean.org.tr/neden-yalin-dusunce/

(4) Ulutaş Ç.Ü. ‘Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü’

(5) Elbek O. ‘Herşey Sermaye İçin Sevgilim’, Türkiye’de Sağlık Siyaset Piyasa

(6) Yavuz C.I. ‘Verilerle Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda Etkililik, Verimlilik ve Hakkaniyet’, Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Güvenlik

(7) Vural İ.E. ‘İlaç Sanayiinde ‘Fikri Mülkiyet Hakları Rejimi’ ile İlgili Mücadeleler ve Devletin ‘Uluslararasılaşması’’, Türkiye’de Sağlık Siyaset Piyasa

(8) Ercan F. ‘’Planlı ve Kasten: Sağlık Hizmeti Bir Sektör Olurken’’

(9) Soyer A (2012). ‘Sağlık Hizmetlerinde Fabrika Dönemine Geçiliyor’ Türk Tabipleri Birliği Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi